Adenomul de prostata

Introducere

Ceea ce medical si empiric reprezinta tabloul clinic de “adenom de prostata” a suferit in timp numeroase modificari de titulatura si continut.

Diagnosticul de adenom de prostata este o eticheta ce se aplica aproape fiecarui barbat peste 60 de ani cu tulburari de urinare.

Studiile clinice au demonstrat insa ca nu orice barbat cu hipertrofie de prostata are tulburari de urinare si au adus evidente statistice asupra faptului ca nu exista legatura direct proportionala intre dimensiunea prostatei si gravitatea tulburarilor de urinare.

In sfirsit, alte date au tulburat si mai mult tabloul clasic; studii recente au evidentiat existenta tulburarilor urinare caracteristice barbatului cu adenom prostatic si la femeile peste 60 de ani.

De aici concluzia ca este vorba de o “imbatrinire” a vezicii urinare care apare atit la barbati cit si la femei.

De fapt, pacientul nu se prezinta la medic pentru ca are adenom de prostata (doar in cazul in care, ecografic, descoperirea hipertrofiei de prostata, lipsita altfel de simptome, este insotita de exclamatia: “e grav !”), ci pentru ca are probleme la urinat. Trebuie retinut faptul ca tratam un pacient cu simptome urinare a caror cauza ar putea fi si adenomul de prostata.

In prezent caracterizarea unui astfel de pacient se face prin gravitatea simptomelor lui. Acestea sunt impartite in simptome ale fazei de umplere vezicala (urinare frecventa, imperiozitate) si simptome ale fazei de golire vezicala (jet intirziat, urinare cu efort – disurie, jet slab, jet intrerupt, mictiune in doi timpi, senzatia de golire incompleta).

Cind predomina ca intensitate si frecventa simptomele fazei de golire putem spune ca ne aflam in fata unui pacient cu simptome sugestive de obstructie prin adenom prostatic.

Dupa ce am lamurit aceste elemente diagnostice la un pacient si le-am documentat si confirmat prin investigatii, trebuie hotarit împreuna cu pacientul ce obiective are tratamentul in functie de simptomul sau simptomele care in opinia sa ii afecteaza cel mai mult calitatea vietii, dar si in functie de existenta unor criterii medicale de gravitate. Stabilirea unui obiectiv de tratament va evita frustrarea pacientului dar si a medicului in fata unui nou simptom care trece pe primul plan si nu dispare.

Astfel, daca urinarea deasa si imperiozitatea predomina, calendarul mictional (masurarea urinarilor) si urmarirea ingestiei de lichide pot fi importante pentru a convinge pacientul asupra necesitatii modificarii unor obiceiuri zilnice. Reducerea consumului de lichide seara va ameliora multi pacienti care se pling in principal de urinare nocturna.

Jetul slab si urinarea cu efort pot fi si urmarea unor mictiuni cu volume prea mici, mai putin de 100 ml, sau prea mari, mai mari de 350 ml.

Lamurirea unora dintre cauzele simptomelor pacientului inainte de a incepe tratamentul si chiar ameliorarea lor prin metode comportamentale poate ajuta mult la succesul terapeutic.

Nu trebuie uitat ca un tratament care nu imbunatateste calitatea vietii pacientului, cu toate ca trateaza cauza, nu poate multumi pe nimeni, mai ales ca in aceste cazuri tratam o patologie cu multe tulburari functionale si nu intodeauna cauze anatomice dovedite (existenta hipertrofiei de prostata evidentiata ecografic nu este un argument medical suficient pentru a hotari ca aceasta este cauza simptomelor urinare).

 

Prevalenta simptomelor sugestive de obstructie prin HBP

Toate studiile existente arata ca prevalenta simptomelor sugestive de obstructie prin HBP este crescuta la barbatii peste 60 de ani si creste odata cu virsta.

Studiile epidemiologice efectuate in Europa de Vest estimeaza simptomele sugestive de obstructie prin HBP la 25 % din barbatii peste 40 de ani si la 40 % la barbatii peste 60 de ani.

Studiile populationale din America de Nord arata ca 15 % din populatie au mai mult de 65 de ani si ca aceasta proportie va creste la 22 % pina in 2025. Implicit va creste si numarul barbatilor ce vor solicita tratament pentru simptome sugestive de obstructie prin HBP.

In Romania speranta de viata la barbati nu depaseste 66 de ani si studii de prevalenta ale simptomelor sugestive de obstructie prin HBP nu au fost inca efectuate.

 

Evolutia naturala a simptomelor sugestive de obstructie prin HBP

Chiar daca studiile arata clar o crestere a prevalentei simptomelor sugestive de obstructie prin HBP odata cu virsta nu exista elemente diagnostice care sa poata spune ce se va intimpla cu un anume individ.

Un studiu efectuat pe o perioada de 4 ani pe un lot de 500 pacienti cu simptome ale fazei de golire vezicala (jet slab, urinare cu efort) a aratat ca 50 % au ramas stabili, 12,5 % s-au imbunatatit spontan, 12,5 % s-au agravat iar, 25 % au fost operati.

Un alt studiu efectuat pe o perioada de 6 luni pe un lot de pacienti cu simptome ale fazei de umplere (urinare deasa, imperiozitate) a aratat o imbunatatire spontana in timp a simptomelor, fara tratament.

Cind simptomele, sugestive de obstructie prin adenom prostatic, sunt minime, 2,5 % din acesti pacienti, netratati,  ajung in fiecare an la operatie de prostata; cind simptomele sugestive de obstructie prin HBP sunt moderate sau severe, 6 – 10 % din pacientii netratati ajung la operatie de prostata.

A fost dovedit prin studii clinice ca cei mai buni vestitori ai agravarii pacientilor cu simptome sugestive de obstructie prin adenom prostatic, in sensul de a prezenta retentie acuta de urina si/sau de a ajunge la operatie de prostata, sunt volumul crescut al prostatei si nivelul crescut al PSA, la prima consultatie.

Un element important de discutat este evolutia simptomelor sugestive de obstructie prin adenom prostatic cu tratament medicamentos.

Studiile clinice randomizate au abordat frecvent acest subiect, stimulate sau finantate de firmele producatoare de medicamente. Trebuie tinut seama in interpretarea acestor studii de obiectivele urmarite. Unele studii urmaresc obiectivarea imbunatatirii simptomelor pacientului aflat in tratament, altele urmaresc schimbarea istoriei naturale a bolii, mai ales reducerea frecventei retentiei acute de urina la pacientii aflati in tratament.

Din punct de vedere al imbunatatirii simptomelor atit finasterida (Proscar) cit si alfa 1-blocantele (Omnic, Cardura, Xatral) dar si extractul de serenoa repens (singurul extract din plante supus unor studii clinice) s-au dovedit eficiente (alfa 1-blocantele dupa citeva zile, finasterida dupa citeva luni).