Simptomele aparatului urinar inferior

Simptomele aparatului urinar inferior (lower urinary tract symptoms = LUTS) si Disfunctia Erectila

Simptomele aparatului urinar inferior, denumite LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), sunt impartite in simptome ale fazei de umplere (imperiozitate, urinare frecventa) si simptome ale fazei de golire (dificultate de initiere a mictiunii, efortul de a urina, jetul slab si/sau intrerupt, driblingul terminal, senzatia de golire incompleta) (Abrams, 1994).

LUTS si hipertrofia benigna de prostata (HBP) sunt doua comorbiditati foarte prevalente la barbatul virstnic. HBP reprezinta proliferarea, histologic benigna, care poate apare in prostata barbatului dupa 45 de ani, care se poate insoti sau nu de LUTS. HBP este responsabila de aparitia simptomelor fazei de golire vezicala (jet slab, care porneste greu, golire incompleta), aceste simptome fiind denumite LUTS sugestive de HBP.

In acest capitol ne vom referi doar la legatura dintre aceste „LUTS sugestive de HBP” si DE.

DE este si ea frecventa la barbatul virstnic si ca urmare LUTS si DE coexista frecvent la acesti pacienti. Dar oare este doar virsta singura legatura dintre ele?

Aceasta este prima intrebare la care doreste sa raspunda acest capitol:

1. exista cauzalitate fiziopatologica intre LUTS si DE, poate LUTS determina aparitia DE?

Alte necunoscute sunt:

2. care este legatura dintre tratamentul medical al LUTS si DE,

3. care este legatura dintre tratamentul DE si LUTS,

4. care este legatura intre disfunctia ejaculatorie si LUTS,

5. care este legatura intre tratamentul chirurgical al HBP si disfunctiile sexuale.

 

1. Legatura dintre LUTS sugestive de BPH si DE

Prevalenta DE la barbatii intre 40-70 de ani este de 52 % ea crescind odata cu virsta (la 70 de ani finnd mai mare de 70%). LUTS sugestive de HBP sunt deasemenea pozitiv corelate cu virsta, fiind prezente la 40% din barbatii de 50 de ani si la 80% din cei de 80 de ani (1).

Gravitatea DE si a LUTS sunt estimate prin chestionare, cea a DE prin IIEF si cea a LUTS prin IPSS, chestionare ce sunt validate si utilizate in toate studiile clinice si epidemilogice ce evalueaza aceste afectiuni.

Studiul MSAM-7 (Multinational Survez of the Aging Male) efectuat in 2003 (2), folosind cele doua chestionare a relevat date certe asupra legaturii dintre virsta, LUTS si DE., insa nu a putut stabili o legatura de cauzalitate intre LUTS si DE:

Un alt studiu, efectuat in 2004, (3) pe 234 pacienti veniti la consult urologic, a folosit IPSS si SHIM (o varianta mai scurta a IIEF) si a luat in calcul si antecedentele personale patologice, volumul prostatei, debitul urinar si reziduul postmictional. Studiul a folosit analiza statistica multivariata pentru a observa daca vreunul din parametrii masurati sau din antecedente se coreleaza cu scorul SHIM. Doar IPSS-ul obstructiv si depresia s-au corelat semnificativ statistic cu SHIM. Apoi au eliminat variabila virsta si au observat ca IPSS obstructiv se coreleaza cu SHIM, adica au reusit sa demonstreze legatura de cauzalitate intre gravitatea LUTS obstructive si DE.

Odata demonstrata statistic legatura directa (si independenta de alti factori) intre LUTS obstructive si DE a aparut intrebarea care este explicatia fiziopatologica a acestei legaturi ?

Prima ipoteza a fost ca LUTS obstructive scad marcat calitatea vietii, prin interferentele pe care le au  aceste simptome cu somnul si rutina zilnica, urmarea fiind aparitia unei stari psihice negative care altereaza viata sexuala (1).

Experimentele pe un model animal au adus insa date noi si au schimbat aceasta idee. Khan in 1999 (4) a creat la soareci obstructie subvezicala prin legarea partiala a uretrei proximale. Dupa 3-6 saptamini a observat cresterea depunerii de colagen in corpii cavernosi, fibrele de colagen inlocuind treptat fibrele de muschi neted. El a reusit astfel sa demonstreze legatura intre LUTS obstructive si DE, legatura independenta de virsta, comorbiditati si de factorii psihosociali.

Mai multe mecanisme sunt in studiu in momentul de fata pentru a gasi explicatia legaturii fiziopatologice intre LUTS obstructive si DE.

• Receptorii alfa noradrenergici au fost identificati atit in prostata umana cit si in corpii cavernosi. Stimularea receptorilor alfa produce atit contractia muschilor netezi din prostata cit si a celor din corpii cavernosi. Este demonstrat ca LUTS provoaca o stare de excitabilitate a simpaticului la nivel pelvin, ce are ca efect cresterea nivelului de norepinefrine, la nivel local, care stimuleaza receptorii alfa si determina contractia muschilor netezi din pelvis. Tratamentele cu medicamente alfa blocante s-au dovedit de succes in ameliorarea LUTS iar injectiile intracavernoase cu alfa blocante au produs erectie completa (1).  Un studiu al impactului alfa blocantelor, folosite pentru tratarea HTA, asupra DE a aratat ca rata DE nu creste in urma tratamentului, pentru pacientii tratati cu doxazosin fiind cea mai mica (1).

• Al doilea mediator implicat in explicatia cauzalitatii LUTS-DE este oxidul nitric (NO). Starea de excitabilitate simpatica si, urmarea acesteia, tendinta la contractilitate a muschilor netezi determina o scadere a capacitatii de relaxare a muschilor netezi prin calea mediata de NO. Aceasta alterare, a relaxarii NO mediate, a fost pusa in evidenta la animalul de laborator cu obstructie subvezicala indusa, pe fisii de muschi neted din colul vezical si din corpii cavernosi (4). Deja studii pilot au verificat varianta terapeutica a lantului fiziopatologic prezentat mai sus, anume au administrat sildenafil si au observat o usoara imbunatatire a LUTS si a DE (5). Studiile radomizate dublu orb vor spune daca in viitor va exista o singura tableta pentru ambele indicatii.

• Un alt mediator implicat in contractia muschiului neted, Rho-kinaza, poate oferi explicatia legaturii LUTS-DE. Rho-kinaza este promotorul contractiei si tonusului muschiului neted, prin fosforilarea lanturilor de miozina. A fost demonstrat rolul ei in mentinerea starii flacide a penisului, in mentinerea tonusului vascular si eventual in provocarea HTA si in tonusul pelvin cu implicatii in LUTS (1). Legat de Rho-kinaza exista doua ipoteze de actiune. Prima, sustine ca LUTS obstructive (de fapt obstructia subvezicala) produce DE prin stimularea formarii si activarii Rho-kinazei, a doua sustine ca exista o disfunctie a Rho-kinazei, premergatoare acestor patologii, care determina aparitia atit a LUTS obstructive cit si a DE. Rezultatele experimentelor pe animale sunt asteptate sa confirme una din ipoteze.

• Sindromul metabolic este o entitate nou descrisa ce include disfunctia mai multor sisteme, incluzind intoleranta la glucoza, hipertensiunea arteriala, hiperlipidemia, si obezitatea centrala. Toate aceste patologii determina alterarea endoteliului vascular, care la rindul sau este o cauza a DE. Pe de alta parte studiile clinice au evidentiat, statistic, o legatura certa intre HBP si sindromul metabolic (respectiv diabetul zaharat noninsulinodepebdent, BMI, HTA diastolica, hiperlipidemie). În concluzie, sindromul metabolic poate reprezenta o cauza fiziopatologica comuna pentru ambele afectiuni, HBP si DE si, in acelasi timp, legatura dintre ele (1).

• Ateroscleroza pelvina, la nivelul penisului, a detrusorului si a prostatei este urmare a sindromului metabolic prezentat mai sus, insa ofera si o alta posibila explicatie a legaturii dintre LUTS si DE. Ischemia si hipoxia consecutiva ei, care apar ca urmare a aterosclerozei duc la alterari ale muschilor netezi din detrusor si corpii cavernosi, ce sunt inlocuiti de fibre de colagen, fibroza avind ca urmare alterarea contractilitatii dar si a capacitatii de ralaxare a muschiului neted (5).

 

2. Care este legatura dintre tratamentul medical al LUTS si DE

LUTS obstructive sugestive de BPH beneficiaza in acest moment de doua clase de medicamente a caror eficienta de tratament a fost dovedita de studiile clinice: blocantii alfa adrenergici (BAA) si inhibitorii de 5 alfa reductaza (5 ARI).

BAA cele mai utilizate sunt alfuzosin, doxazosin si tamsulosin. Efectele lor asupra LUTS sunt apropriate, respectiv imbunatatirea scorului IPSS cu 4-6 puncte si cresterea debitului urinar (6). Administrarea BAA ar trebui sa duca si la o imbunatatire a DE, LUTS obstructive si DE avind cauze comune. Astfel, un studiu efectuat pe o perioada de un an, a evidentiat imbunatatirea concomitenta a activitatii sexuale la pacientii cu LUTS obstructive a caror simptome urinare au fost tratate si s-au imbunatatit semnificativ, la administrare de alfuzosin (6).

Pina in prezent s-a crezut ca tratarea LUTS obstructive cu BAA provoaca DE, insa studiile clinice au aratat ca nu exista o diferenta semnificativa statistic a incidentei DE intre placebo si BAA (7).

Medicamentele 5 ARI sunt indicate la pacientii cu risc de progresie crescut al bolii obstructive determinate de HBP (respectiv prostata  mai mare de 30 cc si PSA mai mare de 1,5 ng/ml). Doua molecule sunt comercializate in prezent, finasterida si dutasterida cu eficienta si efecte adverse asemanatoare. Efectele adverse asupra vietii sexuale sunt semnificative, anume DE in 8% din cazuri si scaderea libidoului in 5% din cazuri (6) probabil ca urmare a scaderii dihidrotestosteronului.

 

3. Care este legatura dintre tratamentul DE si LUTS

Asa cum am mentionat mai sus, exista studii pilot in care s-a administrat pacientilor sildenafil si s-a observat imbunatatirea concomitenta a LUTS obstructive cu cea a vietii sexuale (5).

Ceea ce este mai important de remarcat pentru practica clinica este concluzia studiului (8). Acesta a stabilit ca adaugarea unui inhibitor PDE-5, pentru a trata DE, la tratamentul cronic cu BAA pentru LUTS obstructive, nu produce hipotensiune semnificativa si combinatia poate fi considerata sigura.

 

4. Legatura dintre LUTS (si tratamentul lor) si functia ejaculatorie

Pacientii cu LUTS obstructive sugestive de HBP prezinta in proportie de 20% disconfort si/sau durere la ejaculare (9). Cei care au LUTS mai accentuate au sanse mai mari de a avea ejaculare dureroasa. Vallancien in 2006 (9) a tratat 997 pacienti cu LUTS obstructive si ejaculare dureroasa (dar si cu DE) cu alfuzosin, timp de 6 luni. Analiza rezultatelor a aratat imbunatatiri, semnificative statistic, a scorurilor LUTS si DE, dar si a durerii si/sau discomfortului la ejaculare.

Alfablocantele insa, sunt cunoscute pentru reducerea ejaculatului si ejaculare retrogada. Se pare insa ca influenta asupra ejaculatului nu se face prin inducerea ejacularii retrogade ci prin actiunea asupra veziculelor seminale si a vaselor deferente, cit si printr-un efect central asupra centrilor ejacularii (6). Rata afectarii ejacularii este redusa, 0-1%, exceptie facind tamsulosinul, cu o rata de 10% pentru doza de 0,4 mg (1, 6).

 

5. Tratamentul chirurgical al HBP si disfunctiile sexuale

Rezectia transuretrala a prostatei (TURP) este considerata standardul de aur al interventiilor pentru HBP si la acestea se refera rezultatele altor proceduri.

Cind pacienti cu DE concomitenta sunt operati TURP pentru HBP obstructiva, s-a observat ca DE scade de la 38% din cazuri, preoperator la 20% postoperator (1).

Disfunctia ejaculatorie apare la 65-90% din pacentii operati prin TURP (6). TURP, deci, nu produce DE, poate imbunatati performanta sexuala dar, toti pacientii trebuie preveniti ca riscul ejacularii retrogade este foarte mare (1, 10).

Chirurgia deschisa pentru HBP ofera rzultate asemanatoare TURP.

Pentru cei cu prostate mai mici de 30 cc, TUIP (incizia transuretrala a prostatei), o operatie care nu indeparteaza tesut prostatic, reprezinta o solutie pentru conservarea functiei ejaculatorii, aceasta fiind afectata doar la 30-35% din pacientii operati (6).

Terapiile cu laser au efecte asemanatoare cu TURP, urmarea lor asupra prostatei fiind tot crearea unei cavitati in tesutul adenomatos.

TUMT (transurethral microwave thermotherapz) consta in ancalzirea prostatei cu ajutorul microundelor, introduse transuretral si indepartarea tesutului necrozat  ce apare ulterior. DE apare doar la 1% din pacienti si disfunctia ejaculatorie la 16% din pacienti dupa TUMT.

TUNA (transurethral needle ablation) incalzeste prostata cu energie cu frecventa radio, cauzind, la fel, necroza tesutului. Produce DE in 3% din cazuri si disfunctie ejaculatorie in doar 4%, fiind metoda ideala de tratament chirurgical pentru cei care vor sa pastreze functia ejaculatorie (6, 10).

 

Concluzii

LUTS obstructive sugestive de HBP si DE au o asociere cauzala certa. Cauzele fiziopatologice comune sunt in curs de explorare, cercetarile urmarind a releva cauza care le determina pe amindoua.

Pastrarea si eventual imbunatatirea calitatii vietii pacientilor cu LUTS impune ca, inainte de orice forma de tratament, pacientul sa fie intrebat de viata sexuala. Deasemnea, pacientul trebuie avizat asupra reactiilor adverse pe care le pot avea tratamentele asupra vietii sexuale si preferintele sale trebuie respectate.

Este foarte probabil ca noi medicamente sa apara, urmare a cercetarii cauzelor comune a LUTS si DE si daca acestea vor avea reactii adverse nesemnificative, sa ofere solutiile perfecte pe care nu le avem inca in prezent.

 

Bibliografie

• Schiff JD ; Mulhall JP. The link between LUTS and ED: clinical and basic science evidence.J Androl.  2004; 25(4):470-8 (ISSN: 0196-3635).

• Rosen R, Altwein J, Bozle P. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction; the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol. 2003;44:637-649.

• Elliott SP ; Gulati M ; Pasta DJ ; Spitalny GM ; Kane CJ ; Yee R ; Lue TF. Obstructive lower urinary tract symptoms correlate with erectile dysfunction.Urology.  2004; 63(6):1148-52 (ISSN: 1527-9995)

• Khan MA, Dashwood MR, Thompson CS. Downregulation of endothelin-B receptor sites in cavernosal tissue of a rabbit model  of partial bladder outlet obstruction: potential clinical relevance. World J Urol 1999;17:290-295.

• McVary KT. Erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms secondary to BPH.Eur Urol.  2005; 47(6):838-45 (ISSN: 0302-2838)

• A Ponholzer; S Madersbacher. Lower Urinary Tract Symptoms and Erectile Dysfunction; Links for Diagnosis, Management and Treatment.Int J Impot Res.  2007;19(6):544-550

• Kaminetsky J. Comorbid LUTS and erectile dysfunction: optimizing their management.Curr Med Res Opin.  2006; 22(12):2497-506 (ISSN: 1473-4877).

• Giuliano F, Kaplan SA, Cabanis MJ, Astruc B. Hemodynamic interaction study between the alpha1-blocker alfuzosin and the phosphodiesterase-5 inhibitor tadalafil in middle-aged healthy male subjects. Urology 2006;67:1199-1204.

• Nickel JC ; Elhilali M ; Emberton M ; Vallancien G. The beneficial effect of alfuzosin 10 mg once daily in ‘real-life’ practice on lower urinary tract symptoms (LUTS), quality of life and sexual dysfunction in men with LUTS and painful ejaculation.BJU Int.  2006; 97(6):1242-6 (ISSN: 1464-4096).

• Miner M ; Rosenberg MT ; Perelman MA. Treatment of lower urinary tract symptoms in benign prostatic hyperplasia and its impact on sexual function.Clin Ther.  2006; 28(1):13-25 (ISSN: 0149-2918).