Valoarea debitmetriei in evaluarea tulburarilor urinare joase la barbat

Introducere

Standardizarea tehnicilor si a terminologiei studiilor urodinamice a fost realizata, incepând cu 1973, de Societatea Internationala de Continenta (ICS).

Exista trei niveluri de complexitate a studiilor urodinamice: uroflowmetria, probe urodinamice esentiale (cistometria de umplere, studii presiune-debit) si probe urodinamice complexe (profil uretral, videourodinamica, studii ambulatorii, teste neurofiziologice) (1, 2).

Scopul acestui articol este de a trece in revista tehnica uroflowmetriei (debitmetriei),  termenii recomandati de Societatea Internationala de Continenta (ICS), parametrii tehnici ce trebuie specificati la prezentarea rezultatelor, precum si cele mai frecvente artefacte ce pot fi intilnite in cursul efectuarii investigatiei. Al doilea obiectiv al acestui articol este de a evalua, retrospectiv, baza noastra de date urodinamice si de a aprecia, pe baza acestei experiente, valoarea debitmetriei in practica clinica urologica.

Pentru a obtine o debitmetrie utila pentru diagnostic, pacientul trebuie sa urineze un volum mai mare de 150 ml. Sub aceasta valoare, debitul maxim poate fi scazut, ca urmare a volumului redus de urina eliminat, fara a se putea face aprecieri asupra existentei obstructiei subvezicale. Pacientii cu vezica hiperactiva urineaza, in majoritatea cazurilor, volume sub 100 ml. Multi au un debit cu Qmax bun chiar si la aceste volume, dar, la cei la care Qmax este sub 15 ml/s, debitmetria nu este utila pentru orientarea diagnosticului. Acestia au nevoie de studii urodinamice presiune/debit.

Uroflowmetria (debitmetria) este o metoda neinvaziva de studiere a dinamicii debitului urinar. Parametrii care o caracterizeaza sunt debitul maxim si mediu, volumul urinat, timpul mictiunii si aspectul curbei ce poate fi continua sau intermitenta (1, 2) (Figura 1). Astfel:

–   Debitul (Flow Rate) reprezinta volumul de lichid expulzat pe secunda si este exprimat in ml/s

–   Debitul maxim (Q max) este valoarea maxima masurata a debitului

–   Volumul urinat (VU) este volumul total de urina expulzat

–   Timpul de evacuare (Flow Time)

–   Debitul mediu (Average Flow Rate – Q ave)

–   Timpul pâna la atingerea debitului maxim.

Cind curba este oscilanta sau intrerupta, aceiasi parametri si aceeasi terminologie sunt utilizate, doar ca timpul cit dureaza  mictiunea nu este egal cu timpul de evacuare (acesta din urma nu ia in considerare si timpul intreruperilor).

 

Fig.1. – Terminologia utilizata in descrierea curbei de uroflowmetrie.

 

La prezentarea rezultatelor, este necesar sa fie mentionate conditiile in care s-a efectuat proba, conditii ce pot determina variatii, si anume: conditii externe create pentru a obtine proba (intimitate, relaxare), pozitia pacientului, felul in care a fost umpluta vezica (natural, cu diuretic sau prin cateter).

Tehnica efectuarii uroflowmetriei in conditii standard impune  anumite conditii (3):

–   pacientul sa consume un litru de lichid in dimineata respectiva (poate fi, eventual, utilizata o tableta de 20 mg de Furosemid)

–    efectuarea in momentul in care pacientul are o senzatie normala de a urina

–   pacientul sa fie singur in incapere si relaxat

–   se vor efectua doua probe, urmate, fiecare, de determinarea reziduului.

Aspectul curbei obtinute este apoi evaluat, luind in considerare sexul, vârsta si volumul urinat (4).

Numerosi autori, von Garrelts (1958), Backman (1965), Siroky (1979), Kadow (1985), Hayden (1990) au elaborat nomograme utilizate in aprecierea aspectului curbei si in stabilirea diagnosticului (5).

Curbele obtinute pot fi clasificate in continue si intermitente. În interpretarea lor, trebuie tinut seama de faptul ca dinamica fluxului urinar este data de rezultatul dintre contractia detrusorului si/sau cea abdominala si rezistenta uretrala (6).

 

Curbe continue:

Aspect normal:

– aspectul normal este cel de clopot

– Qmax este atins in prima treime a curbei (respectiv 5 secunde de la debut)

– aspectul curbei variaza in functie de volumul urinat, insa faza initiala si cea finala sunt mereu similare la acelasi individ (Figura 2).

Fig. 2. Curba de uroflowmetrie de aspect normal

 

Detrusorul instabil:

–   este o tulburare a functiei de stocare a vezicii

-toti parametrii vor fi crescuti, deoarece contractia prematura a detrusorului deschide colul vezical mai devreme,  ducind la atingerea Qmax in timp mai scurt;

–   diagnosticul este stabilit de cistometria de umplere.

 

Obstructia subvezicala (7,8):

– Qmax si Qave sunt scazute (la Qave > Qmax /2)

– Qmax este atins rapid si este urmat de o lunga panta lenta, ce se poate incheia  prin dribling terminal

– se pot deosebi doua aspecte: compresiv (BPH) (Fig.3), aspect descris mai sus, si constrictiv (strictura uretrala) (Fig.4), când aspectul este de platou, cu diferenta mica intre Qave si Qmax.

 

Fig.3. Qmax atins rapid dar redus, sugestiv pentru obstructie subvezicala elastica

 

 

Fig.4. Obstructie constrictiva sugestiva pentru strictura uretrala

 

Detrusorul hipoton:

–   Qmax are valoare mica si este atins tardiv, uneori in a doua parte a curbei (Fig. 5).

–   diagnosticul este stabilit prin studiul debit/presiune.

 

Fig 5 Qmax redus si atins tardiv sugestiv pentru alterarea contractilitatii detrusorului

 

Curbe intrerupte:

Traseu neregulat datorat contractiei abdominale

Apare la pacientii care, din necesitate sau obisnuinta, isi folosesc muschii abdominali si diafragmatici pentru a creste debitul urinar. Curba este in general aproape continua, cu variatii lente si de amplitudine redusa (Fig.6).

Pentru a stabili etiologia acestei disfunctii sunt necesare studii de debit – presiune.

 

Fig.6. Traseu neregulat cu cresteri ale Qmax datorate contractiei abdominale

 

Traseu neregulat secundar hiperactivitatii uretrale

Contractia involuntara a sfincterului distal poate aparea la pacientii neurologici, fiind cunoscuta ca disinergie vezicosfincteriana, dar si la pacientii fara antecedente neurologice, când este denumita mictiune disfunctionala. Traseul este asemanator celui obtinut prin contractie abdominala, insa variatiile sunt mai ample si mai rapide.

Traseul neregulat datorat hipotoniei sau contractiei fluctuante a detrusorului

Este observat la pacientii cu afectare neurogena sau miogena a detrusorului. Contractia detrusorului nu produce o presiune constanta si sustinuta, ci una fluctuanta. Frecvent se obtine o curba intrerupta (Fig.7).

 

Fig.7. Curba discontinua sugestiva pentru mictiune cu efort abdominal; aspectul aduce in discutie posibila alterare a contractilitatii detrusorului

 

Artefacte ale uroflowmetriei (3, 9)

Pot fi determinate de variatii ale tehnicii de efectuare sau ale tehnicii de interpretare.

În tehnica de efectuare pot aparea alterari ale datelor datorate tendintei unor pacienti de a balansa jetul urinar in timpul mictiunii, aparind astfel un fals Qmax. De asemenea, un fals Qmax, de aceasta data redus ca valoare, poate aparea in cazuri de vezica prea plina, cind forta de contractie a detrusorului destins este scazuta temporar.

Interpretarea datelor poate fi alterata atunci cind se tine seama doar de Qmax, care poate fi, deseori, rezultatul unei contractii abdominale, cit si atunci cind se compara curbe de debitmetrie la acelasi pacient, fara a se tine seama de volumul urinat.

 

Concluzii

Screeningul pacientilor de sex masculin, cu simptome ale aparatului urinar inferior (lower urinary tract simptoms – LUTS), cuprinde debitmetrie si determinarea ultrasonografica a rezidiului postmictional.

Suspiciunea de obstructie subvezicala este cel mai frecvent motiv pentru a realiza evaluarea uroflowmetrica la barbati (11, 12). Debitmetria, folosita in depistarea pacientilor cu obstructie subvezicala, nu este o investigatie care ofera date certe despre obstructie, dar  este general acceptat ca, la o valoare a debitului maxim (Qmax) sub 10 ml/s, exista 90% sanse ca pacientul sa aiba obstructie subvezicala (4, 13, 14). La o valoare a Qmax intre 10 si 15 ml/s, sansa existentei obstructiei subvezicale scade sub 71 %.

Curbele de debitmetrie nu sunt patognomonice unei patologii, insa, din experienta noastra, cele plate, cu debit mic, sunt foarte sugestive pentru strictura uretrala, iar cele cu oscilatii ample sugereaza, destul de fiabil, alterarea contractilitatii detrusorului. Mai ales curbele discontinue, oscilante, trebuie sa indemne la efectuarea de probe urodinamice complexe pentru un diagnostic de certitudine.

 

Bibliografie

 

• Abrams P, Griffiths DJ:The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979;51:129.

• Manu-Marin AV, Calomfirescu N, Neamtu M: Investigarea tulburarilor mictionale. Rolul examenului urodinamic. Tendinte actuale de diagnostic si tratament in practica medicala. Editura Ministerului de Interne 2002;405.

• Calomfirescu N, Manu Marin AV:Urodinamica si Neurourologie. Ed. Academiei, 2004.

• Drach GW, Layton TN, Binard WJ:Male peak urinary flow rate: relationships to volume voided and age. J Urol 1979;122:210.

• Siroky MB, Olsson CA, Krane RJ:The flow rate nomograms: II. Clinical correlation. J Urol 1980;123:208.

• Madersbacher S;Pycha A;Klingler CH;Mian C;Djavan B;Stulnig T;Marberger M. Interrelationships of bladder compliance with age, detrusor instability, and obstruction in elderly men with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn.  1999; 18(1):3-15

• Reynard JM;Yang Q;Donovan JL;Peters TJ; Schafer W; de la Rosette JJ; Dabhoiwala NF; Osawa D; Lim AT; Abrams P. The ICS-BPH Study: uroflowmetry, lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. Br J Urol.  1998; 82(5):619-23

• Calomfirescu N, Voinescu V: Uroflowmetria in tratamentul endoscopic al stricturilor uretrale masculine. Editura Academiei 2001;45.

• O´Donnell PD:Pitfalls of urodynamic testing.Urol Clin North Am 1991;18:257.

• Barnes DG, Lewis RCA, Shaw PJR, Worth PHL:A consumer´s guide to commercially available urodynamic equipment. Br J Urol 1991;68:138.

• Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT:The standarisation of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodynamic 1988;7:403.

• Jepsen JV;Bruskewitz RC. Comprehensive patient evaluation for benign prostatic hyperplasia. Urology.  1998; 51(4A Suppl):13-8

• Grino PB, Bruskewitz R, Blaivas JG, Siroky MB, Andersen JT, Cook T, Stroner E: Maximum urinary flow rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretation. J Urol 1993;149:339.

• Kuo HC. Clinical prostate score for diagnosis of bladder outlet obstruction by prostate measurements and uroflowmetry. Urology.  1999; 54(1):90-6